最新教你“微乐陕西麻将必赢神器(透视)”揭秘透视辅助万能挂用法

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细化典型问题,明确操作标准

医保基金新规给骗保划红线(政策解读)

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱 ”,医保基金安全关系医疗保障制度的健康可持续发展 ,关系广大群众的切身利益。4月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》,从基金使用 、监督管理、法律责任等方面作出细化规定 。近日,国家医保局有关负责人对实施细则进行了解读。

建立可执行、可追责的操作标准

“2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》 ,为加强医保基金监管奠定法治基础。监管工作取得显著成效,各级医保部门通过协议处理 、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元,智能监管挽回基金损失95亿元 ,初步扭转医保基金监管‘宽松软’的被动局面 。”国家医保局副局长黄华波表示 ,但监管工作仍面临一些挑战,各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化、改革中的新情况需要进一步明确。

在违法行为认定方面,“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证 ,“拒不配合调查 ”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准 、执法尺度。近期曝光的一些诱导住院 、全链条造假骗取生育津贴等案件,都对违法行为认定提出新要求 。

随着支付方式改革深化,违规金额与基金损失的关系、DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值付费)支付下的损失认定、计算方式及时点等问题急需在法律制度层面予以回应。一些医疗机构通过篡改病例分型 、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组 ,这类情况如何认定和处罚,需在原有规则基础上进一步明确依据。长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确 。

“制定实施细则就是要进一步畅通医保基金监管的‘最后一公里’ 。 ”黄华波说,实施细则将条例的框架性 、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准 ,为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据。

重点打击倒卖“回流药”等问题

涉医保基金违法违规问题行为多样,哪些属于违规、哪些涉嫌欺诈骗保?性质不同,决定处罚的轻重 ,针对欺诈骗保行为划红线,具有重要意义。

国家医保局基金监管司司长顾荣表示,实施细则对监管中遇到的典型突出问题予以细化 ,为严厉打击欺诈骗保提供更有力的法律武器 。

重点打击以“车接车送 、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。细则规定 ,定点医药机构通过说服 、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式,诱使引导他人冒名或者虚假就医 、购药的,可以认定为欺诈骗保;个人在明知他人实施欺诈骗保行为 ,仍然参与其组织的违法活动,并接受赠予财物 、减免费用或者提供额外服务的,可以按照欺诈骗保进行处罚。

重点打击倒卖“回流药 ”等问题 。实施细则规定 ,定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后,非法收购、销售的,可以认定为欺诈骗保。

定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的 ,冒名或虚假就医 、购药,仍然提供协助的,可以认定为欺诈骗保。顾荣说 ,在监管中曾发现,有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药,而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续 ,就直接配合开药 ,属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”,可以认定为骗保 。

对药贩子等职业骗保人,实施细则规定 ,个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的,可以认定存在以骗保为目的。

对于参保人员,实施细则规定 ,将医保基金已支付的药品 、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的,可以认定属于转卖药品行为。个人在享受医保待遇期间,超出治疗疾病所需的合理数量、范围 ,购买药品 、医用耗材、医疗服务项目并转卖,可以认定存在以骗保为目的 。此外,实施细则明确 ,药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

实施细则还细化了常见的个人骗保有关情形。包括通过造假骗取医保待遇,出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利 。冒名享受医保待遇 。重复享受待遇。明确凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据 、处方就医购药,实际享受医保待遇的 ,可以认定为存在以骗保为目的。

欺诈骗保主观故意的认定 ,既涉及监管执法行为的合规和效能,又关系到参保人切身权益的保障,是基金监管和执法工作的重点和难点 。国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示 ,实施细则对欺诈骗保主观故意的认定规则作出明确规定:坚持“客观行为推定”原则,依法明确举证责任;细化骗保行为具体情形,设定违法客观行为禁区。

实施定点医药机构和参保人信用管理

顾荣说 ,在近年来的监管工作实践中,医保部门在严厉打击欺诈骗保问题的同时,对一般违法违规问题采取分类处置的方式 ,取得较好的实际效果。在实施细则制定过程中,根据行政处罚法有关原则性规定,结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化 。

顾荣表示 ,除了明确医保部门实施行政处罚,应当与违法行为事实、性质、情节 、危害后果以及主观过错程度相匹配外,还明确轻微不罚的适用标准——违法行为轻微并及时改正 ,没有造成危害后果的 ,不予行政处罚。同时明确首违慎罚的处理方式,即初次违法且危害后果轻微并及时改正的,可以不予行政处罚。

信用管理是医保基金监管体系的重要内容 ,通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制,可有效引导各类主体依法 、合理使用医保基金,提高监管效能 。顾荣表示 ,近年来,国家医保局根据不同主体特点,分类推进建立医保信用管理机制。2025年起 ,全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,通过“驾照式记分 ”的方式,对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。制度实施以来 ,暂停一批医保支付资格,对一批违法违规人员予以记分 。既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为,又对一般违法违规行为进行记分提醒 ,实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。

针对参保人员 ,实施细则规定,建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺 、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒 、公开违法违规信息等措施 。(人民日报记者孙秀艳)【

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